Senzeta

Mensile di utilità scientifiche e culturali

Servizio sanitario nazionale

Due macigni sulla sanità pubblica

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Tempi grami per la sanità pubblica. Il “Governo del cambiamento”, forse anche del tutto inconsapevolmente, sta incamminandosi su una strada che porterà al collasso del SSN. Partiamo dallo stanziamento per il Fondo sanitario nazionale per l’anno appena iniziato. Un miliardo in più rispetto al 2018, da 113,4 a 114,4 miliardi, più alcune risorse finalizzate del tutto marginali non solo rispetto ai bisogni ma anche in assoluto, come ad esempio 50 milioni nel triennio per la riduzione delle liste di attesa oppure i fondi per 800 contratti in più per la formazione post-specialistica. Francamente su una manovra complessiva di 37 miliardi ci si poteva aspettare di più anche perché quello inserito in Legge di Bilancio è quanto era già stato previsto dal governo Gentiloni. La manovra, che è triennale, stabilisce poi un incremento di 2 miliardi per il 2020 e di un ulteriore 1,5 miliardi per il 2021. In tutto 4,5 miliardi che, se va bene, copriranno solo il tasso di inflazione, o poco più, ma che, oltretutto, sono soldi del tutto teorici perché, relativamente al 2020/21, sono legati ad un nuovo Patto per la salute da sottoscrivere fra Stato e Regioni e al rispetto delle previsioni di crescita fatte dal governo. La spesa, ed anche il suo incremento, infatti sono espressi in percentuale sul PIL e quindi se il PIL aumenta meno del previsto, come affermano tutti gli organismi economici nazionali ed internazionali,  minore sarà anche la cifra a disposizione della sanità pubblica.

Questo a fronte di una situazione già oggi largamente deficitaria, quanto a risorse. Non dimentichiamo poi che sul tavolo ci sono problemi urgentissimi come il via libera ai nuovi LEA, il rinnovo dei contratti e lo sblocco del turn-over.

Si potrebbe dire: niente di nuovo sotto il sole. Solo che il nuovo governo giallo-verde all’atto della sua costituzione aveva scritto un programma che per quanto riguarda la sanità aveva previsto, fra le altre cose, la tutela del SSN (e quindi il suo rifinanziamento), la riduzione dei tempi di attesa per visite ed esami, l’aumento del personale medico e infermieristico, il superamento del modello ospedalo-centrico per puntare sulla prevenzione, la diffusione sul territorio di strutture sanitarie a bassa intensità di cura per contrastare l’invecchiamento della popolazione.

La realtà invece va nella direzione esattamente opposta a quanto era stato promesso e stabilito. Con l’aggravante relativa al regionalismo differenziato, che rappresenta uno dei punti forti del contratto di governo giallo-verde e che combinandosi con la scarsità dei fondi porterà al definitivo collasso del sistema sanitario, oltre ad avere conseguenze esiziali sui conti pubblici. Il programma del governo infatti prevede «l’attribuzione per tutte le Regioni che motivatamente lo richiedano, di maggiore autonomia in attuazione dell’art. 116, terzo comma, della Costituzione, portando anche a rapida conclusione le trattative tra Governo e Regioni attualmente aperte». Praticamente, visto che la sanità è uno dei temi centrali dell’autonomia regionale già oggi vigente, avremo, a riforma attuata, 21 sistemi sanitari diversi con un’ulteriore accentuazione delle differenze fra Regione e Regione e la fine conclamata dell’universalismo sancito dal SSN. Più iniquità e più diseguaglianze che avranno anche la conseguenza di dare un colpo mortale, e forse definitivo, alle finanze pubbliche perché ci saranno regioni che vorranno normare tariffe, contratti di lavoro e tipologia delle prestazioni. Il Veneto, che insieme a Lombardia e Emilia Romagna ha  sottoscritto da tempo gli accordi preliminari, ha già avanzato richiesta in tal senso. Le regioni più ricche lo potranno fare trattenendo una quota maggiore delle risorse che attualmente versano al centro, che avrà così meno fondi per la perequazione territoriale, le regioni meno fortunate lo faranno ugualmente, anche per non accentuare la perdita, oltre che dei pazienti, dei loro migliori professionisti sanitari.

A quel punto rispettare i parametri di Maastricht sarà praticamente impossibile. Il che, forse, è proprio quanto vuole il Governo: non uscire dall’Europa ma farsi buttare fuori.

Sanità, il coraggio che manca

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69 milioni di euro. Tanto è stato speso in Toscana per le cure fornite, in ospedale e limitatamente all’ultimo mese di vita, alle oltre 18.000 persone che sono decedute per malattie croniche ad esito infausto.

I dati, che provengono dall’Agenzia regionale della Sanità della Toscana, impongono una riflessione. Il ricovero in ospedale di questa tipologia di pazienti se, nella situazione data, è inevitabile per tantissimi motivi, è però un ricovero non appropriato perché l’ospedale è organizzato per fornire cure ad alto livello di intensità ed invasività che, nei casi ricordati, sono del tutto inutili. Di più. Queste prestazioni sono anche dannose sotto un doppio profilo, creano forti disagi ai pazienti e ai loro familiari ed hanno un costo altissimo che ormai supera, di media,  gli 800 euro al giorno.

Da qui la necessità di prevedere sul territorio una diversa organizzazione dei presidi sanitari che tenga maggiormente conto dei cambiamenti che  a livello epidemiologico sono intervenuti nella società anche, ma non solo, a seguito del progressivo invecchiamento della popolazione. L’ospedale deve essere il luogo deputato alla cura della fase acuta delle malattie, accanto a questo vanno poi affiancate strutture per ricoveri a bassa intensità, riservate alle fasi post-acute, strutture per ricoveri di lungodegenza, Alzheimer, stati vegetativi etc., e strutture per ricoveri palliativi, come nel caso delle malattie terminali. Un sistema articolato, che sia in grado di dare risposte più appropriate ai bisogni sanitari della popolazione e che veda la contemporanea presenza, sotto la regia pubblica, di erogatori di prestazioni sia pubblici che privati accreditati. In questo modo ad esempio, con strutture dedicate ai ricoveri palliativi, nel 2016 si sarebbero potuti risparmiare almeno i due terzi di quei 69 milioni di euro, oltretutto con risultati migliori per i pazienti e i loro familiari.

Ma anche questo non basta. Se vogliamo mantenere l’attuale livello dei servizi e dare risposta ai nuovi bisogni di cura si deve superare il fatto che sia solo la parte pubblica a pagare le prestazioni. Un solo esempio per tutti. Negli ultimi anni stiamo assistendo ad una crescita esponenziale di nascita di bambini autistici. Non se ne sono ancora capite le ragioni ma è così. E l’assistenza ai bimbi autistici è un nuovo fronte di impegno e di spesa per il sistema sanitario nel suo complesso.

Ecco allora che accanto al pilastro di finanziamento pubblico della sanità ne va creato un altro, che potremmo chiamare di “secondo welfare”, che deve vedere coinvolte le assicurazioni, le imprese, il no profit, le organizzazioni sindacali. Nuovi canali di finanziamento che si integrino con il “primo welfare” e che amplino  la gamma dei servizi disponibili e riescano così a mantenere l’equilibrio economico del sistema.

In definitiva, e forse è proprio qui lo scoglio maggiore, si tratta di superare la “gratuità” del Ssn che fu stabilita dalla riforma del ’78 e che solo in parte è stata attenuata dalle due riforme del sistema fatte nel ’92/’93 e nel ’99. La Costituzione infatti, all’art. 32.1., dice che il servizio sanitario deve essere universalistico, cioè garantito a tutti indistintamente ma non a tutti gratuitamente: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Una prospettiva del tutta diversa da quella in essere oggi e che non è riequilibrata dall’introduzione dei ticket. Una prospettiva, è bene dirlo a chiare lettere e a voce alta, che non ha niente a che vedere con la tanto sbandierata “privatizzazione” della sanità pubblica. È vero anzi esattamente il contrario. Far pagare di più chi può è l’unico modo per garantire servizi di qualità anche ai meno abbienti.

È il primo passo da fare, ed è un passo soprattutto culturale, se vogliamo riportare la sanità italiana su binari che le assicurino un futuro.

Il Servizio Sanitario compie 40 anni

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Il nuovo Governo è ancora di là da venire ma non c’è dubbio che una delle prime “sfide” alle quali dovrà dare una risposta sarà quella che riguarda la sanità. Tono e contenuti della campagna elettorale non lasciano bene sperare. Partiti e schieramenti, sul tema, hanno detto poco o niente e quel poco che hanno detto, l’hanno detto senza tenere in nessun conto, ma questa è stata una costante anche per tutti gli altri comparti, la situazione dei conti pubblici. I principali problemi sul tappeto sono essenzialmente 5:

  • l’invecchiamento della popolazione (meno di quanto si crede);
  • la diffusione delle malattie croniche;
  • l’ammodernamento tecnologico;
  • la disuguaglianza dell’offerta sanitaria per area geografica;
  • la sostenibilità del sistema universalistico.

A distanza di 40 anni dall’approvazione della riforma che istituì il Servizio sanitario nazionale (era il 23 dicembre 1978) si impone quindi una messa a punto dell’intero sistema, trovando il modo, senza rinnegarne i principi e le linee guida, di renderlo compatibile con la situazione delle finanze pubbliche. Con la consapevolezza, ne parliamo in altro articolo, che comunque il nostro sistema sanitario si colloca ai vertici mondiali. Si tratta quindi di migliorare un sistema già buono soprattutto al fine di assicurarne la sostenibilità finanziaria nel tempo.

In questo processo di revisione e di ammodernamento del Servizio sanitario nazionale ci aiuta l’indagine conoscitiva fatta, nella scorsa legislatura, dal Senato della Repubblica. Lo studio, di cui sono stati relatori i Senatori Lettieri e la Senatrice Dirindin, ne pubblichiamo in articoli separati  le conclusioni e la parte che riguarda il ruolo nella società delle persone anziane, è stato reso noto all’inizio di questo 2018, poco prima che venisse sciolto il Parlamento. È una guida utile per la conoscenza delle tendenze di fondo del sistema, anche se, ma non era questo il suo compito,  non indica con  chiarezza il “che fare” che compete direttamente alla politica.

Per capire di cosa si parla vediamo alcuni numeri. Secondo gli ultimi dati disponibili, in Italia si spendono complessivamente per la sanità circa 150 miliardi l’anno. Di questi, il 75%, circa 113 miliardi, sono quanto spende lo Stato, mentre il restante 25%, 37 miliardi, sono quanto spendono i cittadini sia di tasca propria, la parte di gran lunga maggiore pari al 22,7%, sia attraverso assicurazioni volontarie, imprese o istituzioni no profit. Dei 113 miliardi del finanziamento pubblico oltre il 57% è dato dalla spesa ospedaliera, il 17,7 dall’assistenza sanitaria ambulatoriale e il 10,3% dalla spesa farmaceutica (queste le voci maggiori). Mentre dei 37 miliardi di spesa privata la parte preponderante va nelle visite specialistiche, nei medicinali e nell’assistenza a lungo termine per le patologie croniche.

Risulta così di tutta evidenza che il finanziamento pubblico è quasi esclusivamente finalizzato alla fase acuta delle malattie, quando la persona ricorre al ricovero ospedaliero, mentre la spesa privata cerca di coprire la fase della post-acuzie, visite, medicinali, ricoveri a lungo termine (da notare che i ¾ di questi sono assicurati da istituzioni private, profit e no-profit).

La soluzione, a nostro avviso, consiste nel razionalizzare e potenziare il sistema esistente che è già sostanzialmente un mix di pubblico e privato sociale diversificando le risposte alla domanda di salute del Paese. La parte pubblica fa la programmazione, fissa gli obbiettivi generali del sistema ed effettuata i controlli sugli erogatori dei servizi, pubblici e privati. Poi eroga i servizi legati alla fase acuta delle malattie, vale a dire che, in via prevalente anche se non esclusiva, si focalizza sulle cure ospedaliere. La parte privata, soprattutto quella del privato sociale no-profit, focalizza i suoi interventi sull’assistenza post-acuzie, riabilitazione, lungo degenza, assistenze alle demenze e alle persone anziane. Questo perché, nel settore della post-acuzie, i costi del privato sociale sono di gran lunga inferiori a quelli del pubblico e quindi a parità di spesa si possono dare maggiori risposte ai bisogni della popolazione.

Dal punto di vista del finanziamento poi è indispensabile dotare il sistema di un secondo pilastro, oltre a quello pubblico, basato sulle assicurazioni e i fondi sanitari integrativi e questo non solo al fine di dotare il comparto della sanità di nuove risorse ma anche per alleggerire la spesa che attualmente i privati fanno di tasca propria.

Snodo importante su questa strada è il completamento della Riforma del Terzo settore, avviata ma non conclusa dalla maggioranza politica che nella scorsa legislatura sosteneva il Governo.

10 priorità per rilanciare il Ssn

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La Commissione ritiene sia necessario un forte impegno delle politiche per la salute sugli aspetti riassunti nelle seguenti conclusioni.

  1.  il finanziamento del Ssn: le restrizioni imposte alla sanità pubblica, in particolare nelle regioni sotto Piano di Rientro, hanno contribuito, dal 2010 ad oggi, a contenere in modo significativo la spesa sanitaria, ma stanno producendo effetti preoccupanti sul funzionamento dei servizi e sull’assistenza erogata ai cittadini. La Commissione ritiene che, nei prossimi anni, il sistema non sia in grado di sopportare ulteriori restrizioni finanziarie, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramento delle condizioni di lavoro degli operatori. Eventuali margini di miglioramento, sempre possibili, possono essere perseguiti solo attraverso una attenta selezione degli interventi di riqualificazione dell’assistenza, soprattutto in termini di appropriatezza clinica e organizzativa, evitando azioni finalizzate al mero contenimento della spesa, nella consapevolezza che i risparmi conseguibili devono essere destinati allo sviluppo di quei servizi ad oggi ancora fortemente carenti, in particolare nell’assistenza territoriale anche in relazione all’aumento delle patologie cronico-degenerative;
  2. la sostenibilità della spesa privata: la sostenibilità della spesa sanitaria pubblica non può essere approfondita senza affrontare in modo esplicito il suo aspetto speculare, la sostenibilità della spesa privata per la salute, di dimensioni rilevanti, in particolare in alcune settori di assistenza e per molte famiglie già pesantemente colpite dalla crisi economica. Particolare attenzione deve essere riservata alla spesa per le varie forme di protezione integrativa, analizzandone i costi e i benefici (per il singolo cittadino, per la collettività e per le finanze pubbliche), il ruolo nella tutela della salute nonché l’adeguatezza della relativa disciplina a tutela del consumatore di prestazioni sanitarie; è inoltre irrinunciabile un riordino complessivo degli aspetti regolatori e legislativi della sanità integrativa finalizzandola a un concreto sostegno al servizio sanitario;
  3. un piano straordinario di investimenti: la carenza di risorse per gli investimenti costituisce un elemento di grande debolezza per il Ssn: il degrado di molte strutture sanitarie, il mancato rispetto delle norme di sicurezza e l’obsolescenza di alcune dotazioni tecnologiche mettono a rischio la qualità dei servizi oltre che la credibilità delle istituzioni. Un Piano straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie, accuratamente disegnato in modo da evitare i passati insuccessi di alcune regioni, potrebbe costituire un volano per l’occupazione e la crescita, oltre che una occasione per ammodernare il patrimonio del Ssn, soprattutto nelle regioni più fragili. Un aggiornamento dello stato di obsolescenza delle strutture sanitarie pubbliche e della sicurezza delle stesse (per gli operatori e per i pazienti) appare fondamentale in vista di una nuova programmazione degli interventi. La Commissione propone inoltre l’inserimento delle infrastrutture sanitarie fra gli investimenti finanziabili attraverso i finanziamenti europei, a partire dai fondi strategici del piano Juncker;
  4. la ridefizione e il monitoraggio dei Lea: Il complesso sistema di governance del Ssn,che non ha eguali in tutta la Pubblica Amministrazione e che ha anticipato le azioni di revisione della spesa oggi avviate in molti altri settori, ha consentito di ridurre i disavanzi e contrastare i maggiori fattori di inefficienza, ma non ha prodotto altrettanti risultati sul fronte della completezza dell’offerta, dell’accessibilità delle cure e dell’equità del sistema.bLa Commissione ritiene che debba essere garantita l’attuazione in tutto il territorio nazionale dei nuovi Lea, e che l’aggiornamento debba essere assicurato con regolarità e in funzione dei reali bisogni di salute dei pazienti (dati i mutamenti socio-demografici ed epidemiologici di questi ultimi decenni) e secondo i principi della medicina basata sulle evidenze scientifiche, secondo le logiche di Health Technology Assessment. Ritiene inoltre che sia necessaria una robusta revisione degli strumenti di verifica del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, in tutte le regioni e in particolare in quelle in Piano di Rientro, innovando nei metodi e nei contenuti, anche in relazione alle nuove evidenze oggi disponibili;
  5. una governance per l’uniformità: nella tutela della salute le diseguaglianze fra regioni e all’interno di una stessa regione sono sempre più inaccettabili, soprattutto in un periodo di grave crisi economica; esse sono inoltre almeno in parte evitabili attraverso l’adozione di specifici programmi di intervento a livello locale, regionale e nazionale. L’obiettivo di una diffusa sanità di buon livello, in cui le eccellenze non si contrappongo alle manchevolezze ma spiccano su una generale buona qualità a disposizione di tutta la popolazione, deve essere considerato una delle priorità per i prossimi anni. La Commissione ritiene opportuno uno specifico sforzo volto a promuovere un sistema organico di strumenti di governance per l’uniformità degli standard dell’offerta sanitaria all’interno del Paese nei diversi aspetti dell’accesso, della completezza e della qualità dell’offerta, degli oneri a carico dei cittadini, degli esiti in termini di salute. A questo riguardo una buona governance del sistema sanitario e sociale, capace di raccogliere le sfide imposte dai tempi, deve necessariamente estendere il proprio ambito di intervento anche alle gravi criticità determinate dalle condizioni di povertà e dalle emergenze ambientali che incidono sulla salute e sui bisogni di assistenza della popolazione;
  6. le risorse umane: i molteplici vincoli imposti alla spesa e alla dotazione del personale stanno indebolendo il servizio sanitario in tutte le regioni, demotivando e destrutturando la principale risorsa su cui può contare un sistema di servizi alla persona. Un altro aspetto rilevante riguarda il rischio di carenza di professionalità mediche, rischio che per quanto riguarda le professioni infermieristiche è da tempo una certezza,  con conseguenti gravi rischi anche per l’offerta sanitaria: le piramidi per età dei medici del Ssn mettono in evidenza che l’età media è intorno ai 54 anni, mentre l’età media dell’infermiere dipendente è intorno ai 48 anni. Preoccupa l’uso intensivo della forza lavoro, con turni sempre più massacranti, largo impiego di precariato, penalizzazioni economiche e di carriera, fenomeni rilevati anche dall’Europa e dalla Corte di Giustizia europea.La Commissione ritiene urgente la definizione di un piano di programmazione per le risorse umane, che preveda una accurata revisione dei vincoli vigenti introducendo elementi di flessibilità, favorendo l’inserimento di nuove leve di operatori, rimodulando il turn-over, ipotizzando forme di staffetta intergenerazionale, superando il blocco dei contratti (anche solo nella parte normativa);
  7. la formazione: la Commissione ritiene opportuno aprire una fase di verifica e revisione dei percorsi formativi, per l’accesso alle diverse professioni e per l’aggiornamento degli operatori della sanità, guardando ai contenuti, ai soggetti e ai luoghi della formazione, con l’obiettivo di utilizzare al meglio le risorse disponibili (sempre più limitate) e di innalzare la qualità della formazione, in un’ottica di programmazione di medio-lungo periodo del fabbisogno di personale per il sistema di tutela della salute della popolazione. A tal fine è necessaria una maggiore compenetrazione, come ha sentenziato la Corte Costituzionale, tra la missione dell’Università (incentrata prioritariamente, ma non esclusivamente, su formazione e ricerca) e quella del sistema sanitario nazionale (prioritariamente rivolta alla cura e all’assistenza, ma sempre più attenta anche alla ricerca e alla formazione);
  8. dare attuazione alla legge sulla sicurezza delle cure e sulla responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. La legge 24/ 2017 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” costituisce un provvedimento di grande rilevanza per la tutela da un lato del paziente nel diritto ad una informazione completa e chiara e al risarcimento del danno in tempi brevi, e dall’altro di tutti i professionisti che operano nel settore e che si impegnano nella realizzazione dell’atto clinico (di per sé rischioso). Migliorare la gestione del rischio clinico, garantire sicurezza ai pazienti e agli operatori, contrastare la medicina difensiva (cioè la tendenza dei medici a prescrivere più esami, visite e farmaci del necessario per scongiurare eventuali procedimenti giudiziari e richieste di risarcimento da parte dei pazienti), assicurare tempi certi e modalità semplificate per dirimere eventuali controversie, promuovere forme di protezione contro il rischio di contenzioso che siano in grado di ridurre i costi per il sistema sanitario e per il professionista sono le sfide che la legge 24/2017 consente di affrontare su una base chiara e di sistema;
  9.  l’informatizzazione e la digitalizzazione della sanità: l’informatizzazione dei sistemi sanitari e le nuove tecnologie digitali contribuiscono ad aumentare l’efficienza e l’efficacia del sistema e favoriscono la personalizzazione delle cure. Soluzioni tecnologiche nell’ambito dell’eprescription, ebooking, mobilità, FSE e cloud possono consentire inoltre una maggiore accessibilità e un migliore monitoraggio dei pazienti (anche a distanza) nonché una maggiore integrazione tra gli operatori che possono valutare con maggiore appropriatezza gli interventi di cura lungo tutto il percorso di cura del paziente. In questa logica assume rilevanza anche il dossier farmaceutico che, essendo parte integrante dell’Fse, può consentire il governo della spesa agevolando l’attuazione della pharmaceutical care. Il Patto sulla sanità digitale in fase di elaborazione e previsto nel Patto per la salute 2014-2016, può essere certamente un documento importante di indirizzo strategico per i sistemi sanitari regionali ma occorre mantenere una regia a livello centrale che possa garantire una progettazione unitaria su standard condivisi, una valutazione attraverso indicatori di processo e di risultato nonché il monitoraggio e il supporto all’implementazione; su tali temi la Commissione ritiene che si debba procedere con maggiore tempestività, evitando le debolezze e le inconcludenze che hanno contraddistinto molti degli interventi passati;
  10. legalità e trasparenza: nonostante la crescente attenzione, il sistema sanitario deve ancora dotarsi, sul piano culturale ed etico – oltre che tecnico-amministrativo, di un insieme organico di strumenti volti a promuovere l’integrità del settore, per sua natura particolarmente esposto al rischio di contaminazioni da fenomeni di abuso di potere, frodi, corruzione. Formazione culturale e informazione devono divenire prassi diffuse a tutti i livelli, compreso quello politico-decisionale. Non si tratta solo di combattere la corruzione: si tratta di lavorare per l’integrità in tutte le sue forme, dal mancato rispetto dei diritti dei cittadini (la prima forma di illegalità) alla sicurezza dei luoghi di cura, dai conflitti di interesse ai contratti di fornitura, dal caos amministrativo al rispetto dei contratti di lavoro. La valutazione delle performance delle aziende sanitarie non può prescindere dal monitoraggio di elementi propri della trasparenza e della legalità. Particolare attenzione dovrà essere dedicata, e non solo nelle regioni sottoposte a Piano di Rientro, alle connessioni fra disavanzi di bilancio, disordine amministrativo, qualità degli apparati tecnici, corruzione politica e condizionamenti della criminalità organizzata; a tal fine si ritiene debbano essere individuati specifici strumenti per il “rientro nella legalità” con riferimento alle aziende sanitarie interessate da commissariamento o gravi fenomeni di corruzione.

(Dall’indagine conoscitiva sulla sostenibilità del SSN – Senato della Repubblica – documento pubblicato il 10/01/2018)

Sanità, gli anziani non costano

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Gli studi internazionali sulla dinamica della spesa sanitaria giungono tutti a una importante conclusione: l’invecchiamento della popolazione è un fattore di crescita della spesa sanitaria in grado di giocare un ruolo relativamente modesto nel medio lungo periodo, certamente inferiore a quello giocato dal fattore tecnologico (progresso scientifico e tecnologico in campo medico), dal cosiddetto effetto Baumol (l’inevitabile aumento dei costi di produzione, data l’alta intensità di lavoro, fattore produttivo difficilmente sostituibile), dallo sviluppo economico (che aumenta l’attenzione delle persone al benessere e al contempo genera nuovi bisogni di salute) e da un complesso insieme di fattori esogeni (istituzionali, politici, culturali, ecc.) di difficile identificazione.

I ripetuti allarmi sul fattore demografico sono quindi in gran parte infondati. La stessa Ragioneria Generale dello Stato ha recentemente rivisto le proprie proiezioni al ribasso incorporando il fattore “invecchiamento sano” (che modifica il profilo dei consumi nella terza età) e riconoscendo il ruolo dell’effetto “concentrazione della spesa negli ultimi mesi di vita” (o effetto “death related costs“, che sposta in avanti – in prossimità della morte – il momento in cui un individuo necessita di un’assistenza molto costosa, ma non necessariamente ne aumenta l’intensità e la durata). Tali elementi sono in grado di limitare significativamente l’impatto dell’invecchiamento sulla spesa sanitaria rispetto a quanto stimato dalla semplice estrapolazione meccanica degli attuali comportamenti di consumo per età e sesso. Si veda fra tutti l’ultimo studio Oecd, il quale mostra che dal 1995 al 2009, la spesa pubblica è cresciuta in termini reali del 4,3% all’anno, di cui solo 0,5 punti sono attribuibili al fattore demografico.

Pur riconoscendo la necessità di una attenta valutazione degli effetti dell’invecchiamento della popolazione sulla composizione della domanda di assistenza e ribadendo il legame fra livello della spesa pro capite e età dell’individuo, appare quindi chiaro che l’aumento della popolazione anziana non ha molto a che fare con la sostenibilità economica del servizio sanitario. Si tratta di uno di quei luoghi comuni da cui i lavori della Commissione hanno cercato di prendere le distanze, e non solo per rispetto delle evidenze scientifiche.

In primo luogo perché è opportuno restituire valore e dignità al processo di invecchiamento della popolazione. Le persone anziane sono una risorsa, ricca di competenze ed esperienze. Garantiscono alle famiglie e alle comunità il senso di continuità tra presente e futuro, alimentando le radici che identificano e danno senso alla vita delle collettività. Sono risorsa per le nuove generazioni, sia per i bambini, sia per i loro genitori che possono contare su un costante aiuto e sostegno, in particolare in questi anni di crisi.

La società moderna tende invece a considerare gli anziani un peso, un problema per la spesa previdenziale e per la spesa sanitaria, un intralcio all’efficienza dei sistemi produttivi (per la loro minore produttività), un onere a carico delle generazioni attive (per il lavoro di cura che spesso richiedono).

Il sistema di welfare deve promuovere il superamento di tale visione negativa, sostenendo e testimoniando la cultura del prendersi cura, del dare risposte ai bisogni primari, del rispetto dovuto alle persone a maggior ragione quando queste non dispongono più di alcune capacità considerate normali. Ogni operatore della sanità e del sociale, a partire da chi ha maggiori responsabilità decisionali, deve farsi carico di testimoniare quotidianamente, con comportamenti e atti, che il principio del rispetto della dignità della persona, alla base del nostro welfare, non è solo una bella enunciazione di principio ma è profondamente radicato nella cultura e nella formazione dei professionisti.

(Dall’indagine conoscitiva sulla sostenibilità del SSN – Senato della Repubblica – documento pubblicato il 10/01/2018)