Fin dalla riforma del 1992 e 1993, le politiche sanitarie italiane si basano sui due pilastri dell’Assistenza Ospedaliera, da un lato, e dell’Assistenza Territoriale, dall’altro. Questi sono stati a lungo considerati come ambiti separati, privi di una effettiva integrazione e, altrettanto di frequente, l’assistenza territoriale è stata vista come ancillare rispetto a quella ospedaliera. I macrotrend economici di finanza pubblica e sanitari degli ultimi decenni hanno tuttavia imposto di rivedere lo schema appena descritto. I limiti di spesa pubblica sempre più stringenti, l’invecchiamento della popolazione e la diffusione delle cronicità, lo sviluppo di nuove tecnologie nell’ambito dell’Information and Communication Technology (ICT), hanno di fatto contribuito a perseguire strade differenti nella configurazione dei servizi sanitari ereditati dal passato. I report della World Health Organization (2008, 2012, 2015) da quasi due decenni sottolineano l’importanza dell’home-care soprattutto per il trattamento della popolazione più anziana e per il benessere dei pazienti con cronicità importanti. Più recentemente, l’avvento della pandemia da Covid-19 ha accelerato la presa di coscienza di queste necessità ed evidenziato l’importanza che la medicina territoriale può rivestire nei sistemi sanitari regionali.
In questo contesto, come vedremo nelle sezioni successive, le Case della Salute rappresentano un modello promettente, in quanto ancora non interamente sviluppato, di assistenza integrata, che mira a fornire servizi sanitari e sociali in modo coordinato e capillare. Proprio per questo motivo, la loro importanza, in quanto fulcro dell’assistenza sanitaria territoriale, è stata di recente confermata con la riforma prevista dal PNRR e in particolare dal DM77/2022 che ne ha meglio specificato il ruolo e le funzioni, rinominandole Case della Comunità. Queste, così come le precorritrici Case della Salute, rappresentano la declinazione italiana dei Community Health Centers, introdotti inizialmente negli Stati Uniti e poi diffusi in molti altri contesti come in Canada (si vedano i Centres Local de Services Communautaires nel Quebec) e in Europa (ad esempio, i Buurtzorg in Olanda, il Municipal Care in Svezia o, in Gran Bretagna, i Primary Care Trust aboliti nel 2013 e sostituiti dagli attuali Integrated Care Systems.
L’elemento cardine della riforma prevista dal PNRR risiede, infatti, nella capacità delle regioni di riorganizzare (o costituire ex-novo) un sistema di presidi e servizi, territorialmente diffusi, che vengono ricompresi nelle Case della Comunità. L’evoluzione di questo modello non nasce con il PNRR ma, a partire dalle poche esperienze regionali che hanno introdotto le Case della Salute, lo conferma come modello organizzativo diffuso a livello nazionale, capace di rispondere a una componente importante della domanda di servizi da parte della popolazione, garantendo standard precisi di servizio.
La riforma si pone così l’obiettivo di potenziare l’assistenza territoriale, cercando anche di migliorare le performance soprattutto di quelle regioni che si trovano al momento più in difficoltà nel garantire un’adeguata assistenza sanitaria territoriale ai propri cittadini. A partire dalle attuali Case della Salute in vista della loro trasformazione in Case della Comunità, questo report si propone di offrire una riflessione sull’assistenza territoriale in Italia alla luce della riforma prevista dal PNRR, focalizzando l’attenzione sul caso della Regione Toscana che ha da tempo adottato questo modello di assistenza territoriale. L’analisi del caso toscano può quindi rappresentare una esperienza interessante ed una base.
Come è noto, il sistema sanitario nazionale si basa su un’articolazione decentrata a livello regionale e, nel tempo, l’offerta regionale si è sviluppata in maniera differenziata, sia come capacità di risposta alle esigenze dei cittadini, sia, anche a parità di efficienza ed efficacia, adottando modelli di governance differenti. Per valutarlo, viene monitorata la capacità di ciascuna regione di raggiungere i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ovvero il livello minimo di servizi che devono essere garantiti a tutti i cittadini italiani. A questo scopo, le diverse dimensioni ricomprese nei LEA sono misurate grazie agli indicatori presenti nel Nuovo Sistema di Garanzia relativi a tre macroaree: Area Prevenzione, Area Distrettuale e Area Ospedaliera (soprattutto dalle prime due provengono importanti indicazioni per l’ambito di nostro interesse). Gli ultimi dati disponibili (Ministero della Salute, 2024) confermano alcune tendenze, già in atto da diversi anni, che evidenziano una carenza nel raggiungimento delle soglie minime nelle Regioni del Sud. In particolare, mentre l’Assistenza Ospedaliera riesce, pur con grandi differenze, a raggiungere i livelli minimi in quasi tutto il Paese (se si esclude la Valle d’Aosta), le Aree Distrettuale e della Prevenzione, fronteggiano ancora grandi lacune per diverse regioni.
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La Riforma dell’Assistenza Territoriale così come espressa nel DM 77/2022 è sicuramente una delle più grandi sfide che i SSR stanno affrontando in que- sto momento, a livello organizzativo, a livello di governance e per le risorse (quantitative e qualitative) che il progetto presuppone. La Toscana, assieme a poche altre Regioni, ha per tempo creduto nelle potenzialità di questo modello organizzativo, ed è oggi più preparata a cogliere le opportunità offerte dal Pnrr. I punti principali su cui si focalizza la riforma possono essere riassunti in 4 elementi chiave: il Sistema di Emergenza-Urgenza, le COT, le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità.
Il sistema di Emergenza-Urgenza ha iniziato una propria ridefinizione in tutte le tre AUSL già a metà del 2023, ma ancora ad oggi (febbraio 2025) non è compiuto, sia per la necessità di trovare il personale sanitario necessario, sia per la sperimentazione di nuove configurazioni dei mezzi di emergenza, sia per la necessaria discussione dei cambiamenti nel servizio con i territori.
Le COT, pur non ancora interamente integrate e a regime, sono già state implementate. Lo stesso può dirsi per gli OdC, che nell’accezione prevista dal DM 77/2022 prevedono un adeguamento strutturale di quello che già era stato introdotto dalla D.G.R.T. 909/2017 Indirizzi regionali per l’organizzazione dei setting assistenziali di cure intermedie residenziali in fase di dimissione ospedaliera. Le criticità di adeguamento degli standard richiesti risiederanno in maniera signficativa nel reclutamento delle figure professionali necessarie (in particolare infermieri).
Proprio in virtù di quanto appena esposto, il lavoro ha teso a focalizzarsi sulle CdC che ad oggi sembrano essere il punto nevralgico della Riforma, e quello in cui sembrano esserci maggiori fragilità. Dopo una analisi normativa, sono stati rappresentati una serie di indicatori rivolti ad una descrizione il più possibile sistematica delle diverse case della salute sul territorio toscano. Si tratta, comunque, di indicatori semplici, basati sulle fonti informative disponibili. L’analisi ha evidenziato come il grado di sviluppo delle Case della Salute (ora Case della Comunità) vari signficativamente tra le diverse Zone-distretto in coerenza con la spesa per l’assistenza territoriale e con il più alto numero di MMG integrati nelle strutture.
L’analisi degli indicatori di esito e di processo ha rivelato correlazioni positive tra il grado di sviluppo delle Case della Salute e l’efficacia dei servizi territoriali, particolarmente nell’assistenza domiciliare integrata e nell’aderenza alle terapie per le malattie croniche. Questo suggerisce che il modello organizzativo toscano, basato sull’integrazione professionale e sulla presa in carico globale del paziente, possa rappresentare un valido riferimento per l’implementazione della riforma a livello nazionale. Tuttavia, se osserviamo i dati dell’ultimo rapporto Agenas sul monitoraggio del DM 77/2022 (Agenas, 2025) è chiaro come le Case della Comunità debbano intendersi come molto altro rispetto alla mera integrazione dei MMG di cui questo è solo il primo passo.
Emergono quindi alcune riflessioni che richiedono attenzione per il successo della riforma. D’altro canto, l’affermazione del modello territoriale nella sanità pre-Pnrr era ancora ben lontana dal dirsi compiuto per più ordini di motivi che sono emersi in questo lavoro: la incompleta copertura territoriale; la difformità dell’integrazione dei servizi; la scarsa presenza di dotazioni mediche e strumentali. Il caso toscano, comunque, apre importanti positive prospettive alle potenzialità del modello, ma già ne anticipa le dfficoltà, oltre i fondi PNRR per infrastrutture e telemedicina da cui sembrava muovere l’intero impianto.
Il reperimento di personale sanitario adeguatamente formato, in particolare MMG e infermieri, rappresenta una sfida cruciale. La carenza di queste figure professionali rischia di compromettere l’efficacia delle nuove strutture territoriali.
L’integrazione della telemedicina nei percorsi di presa in carico domiciliare richiede non solo investimenti tecnologici ma anche un ripensamento dei modelli organizzativi e delle competenze professionali. E anche nell’integrazione dei MMG nelle CdC ad oggi la copertura in termini di orari e giorni è molto di sotto degli standard richiesti dal DM 77 per oltre la metà delle CdC attive.
Michel Rizzo, University of Florence, Italy, michel8rizzo@gmail.com
Lisa Grazzini, University of Florence, Italy, lisa.grazzini@unfi.it,
Patrizia Lattarulo, IRPET, Regional Institute for Economic Planning of Tuscany, Italy, patrizia.lattarulo@irpet.it,
Marika Macchi, University of Florence, Italy, marika.macchi@unifi.it,
Alessandro Petretto, University of Florence, Italy, alessandro.petretto@unifi.it1458
Il “passaggio a Nord Ovest” della sanità toscana