Nelle valutazioni nazionali il servizio sanitario della Toscana si colloca tra i primi insieme a quelli di altre regioni o province autonome del Nord del paese.
Fattori di successo per la Toscana sono stati sicuramente rappresentati dalla qualità tecnica dei professionisti che operano nel servizio aiutati anche dal fatto che il numero medio di personale è di circa 131 unità per 10.000 abitanti a fronte di un dato nazionale di 99,7.
Altrettanto la spesa pubblica destinata al funzionamento del servizio supera il dato medio nazionale ( 2166 € contro 2144 € , dato 2021) ai quali si aggiungono 802 € di spesa privata, anch’essa superiore ai 730 € della media italiana ( fonte Gimbe 2023)
In Toscana anche le persone che rinunciano alle cure sono di due punti percentuali minori rispetto al dato nazionale ( 5,6% rispetto al 7,6% ).
Tra i fattori che possono contribuire ad un migliore stato di salute della popolazione indipendente dalla qualità dei servizi sanitari vanno considerati un reddito medio più alto di quello nazionale, indicatori di povertà relativa individuale o familiare che è circa la metà del dato nazionale (8,3% vs 15 % povertà relativa individuale; 5,8% vs 11,8% povertà relativa familiare – dati Istat 2018), percentuali più alte di scolarizzazione.
I sistemi di solidarietà toscani possono poi contare su una rete estesa di associazioni di volontariato e di enti del terzo settore che rispetto al dato nazionale ha una diffusione quasi doppia riferita alla popolazione residente.
Non è nemmeno da trascurare la stabilità politica della gestione regionale della sanità che, dal momento dell’approvazione della legge di riforma, non è mai cambiata garantendo una progettualità indipendente rispetto alle varie competizioni elettorali che ha consentito, ad esempio, il rinnovo della rete ospedaliera, sviluppo di politiche per l’impiego di farmaci generici, in alcuni momenti anche la gestione in un unico assessorato dei servizi sociali e sanitari cosi come la creazione di consorzi tra comuni ed ASL per la gestione dei servizi ad alta integrazione socio-sanitaria ( SdS).
Malgrado le buone performances del servizio sanitario regionale, liste di attesa eccessive, pronto soccorso in crisi, carenze di personale medico di medicina generale diffuse ma particolarmente evidenti nelle zone insulari o montane, contenzioso per malasanità (che vede la Toscana a secondo posto in Italia dopo la Calabria), carenza di posti letto ospedalieri ma soprattutto per far fronte alle necessità di ricovero sanitario in RSA o RSD, difficoltà nel mantenere la sostenibilità del sistema che ha determinato per la Toscana la più alta addizionale IRPEF a partire dai redditi superiori a 35.000 € fino al 3,3% per i redditi superiori a 70.000 € mostrano un sistema in affanno ed una crescente insoddisfazione dei cittadini ed un apprezzamento della sanità privata a scapito della reputazione , fino ad adesso, riservata al servizio pubblico. Si aggiungono l’ insoddisfazione generalizzata della sanità privata e del terzo settore per il rapporto con gli uffici regionali, la percezione di mancanza di risposte sia a livello regionale che aziendale di alcune categorie di stakeholders, la richiesta di referendum consultivo sul superamento della L.R.84/2015 per il ritorno alle Asl provinciali.
Da vecchio dirigente del servizio sanitario ho una lettura del perché si sia arrivati a questo punto.
Nel bene e nel male la Toscana dal 2000 al 2020, quando Enrico Rossi è stato prima assessore alla salute e successivamente presidente della Giunta regionale è stata fortemente influenzata dalla sua opera e dalla sua visione.
Negli anni è venuto meno il rapporto tra il decisore politico e la struttura tecnica che avrebbe dovuto supportarlo od indirizzarlo partendo dal presupposto che comunque il decisore politico avrebbe dovuto prevalere sull’apparato tecnico amministrativo. Per un po’ l’organizzazione regionale ha rivendicato il suo ruolo moderando scelte che avrebbero potuto rivelarsi improvvide poi per pensionamenti, trasferimenti, mancate sostituzioni, mancato ascolto di indirizzi nella produzione normativa regionale, la struttura si è indebolita ed oggi viene considerata fortemente deficitaria da parte di coloro che vi debbono necessariamente interloquire.
Sempre partendo dal presupposto che l’intuito politico ed il riconoscimento elettorale prevalessero sulla necessaria programmazione e previsione oltre che sulla creazione di un management funzionale ad un progetto partecipato del servizio sanitario regionale, la scelta del management è stata fortemente legata all’appartenenza e alla collocazione politica disdegnando anche modelli di formazione e scelta del management applicati in regioni come l’Emilia Romagna che nella formazione del management avevano fortemente investito.
Il forte investimento sulla riorganizzazione ospedaliera ed il progetto del Sistema integrato degli ospedali regionali (SIOR), l’organizzazione ospedaliera per intensità di cura ,la riduzione dei posti letto e dei presidi ospedalieri che dovevano essere sostituiti da presidi e servizi territoriali come gli ospedali di comunità e gli interventi sulla cronicità garantiti dalla cd. Medicina d’iniziativa, il pensiero che le Società della salute fossero la soluzione per l’integrazione socio-sanitaria e il coinvolgimento dei comuni senza un’attenzione alla relazione con la Medicina generale e pediatria di libera scelta, spesso individuate solo come intralcio alla programmazione regionale, senza lo sviluppo di un sistema di programmazione regionale basato dui dati e su sistemi informativi forti, delegati invece all’ente di supporto regionale (ESTAR) alla stregua della gestione di sistemi informatici, fino ad arrivare alla diminuzione drastica del numero delle aziende sanitarie da 12 a 3, in assenza di qualsiasi confronto sia con i professionisti che con le comunità locali, hanno determinato fratture importanti nel mantenimento e nello sviluppo della relazione solidaristica tra i cittadini e tra questi e le pubbliche amministrazioni, condizioni entrambe indispensabili per garantire la funzionalità di un servizio sanitario pubblico quale era quello disegnato dalla legge di riforma del ‘78.
Il pensiero del cittadino “cliente” ha cominciato a prevalere negli indirizzi regionali, dimenticando che il “cliente “ è colui che è interessato esclusivamente ai propri vantaggi da ottenersi pagando il minor prezzo possibile, la creazione di “comunità solidali” è stata indicata ma non è stata agita, la ricerca delle migliori pratiche si è trasformata in sistemi di valutazione collegati a “premi-sanzioni”, a buone norme scritte non si sono dati i necessari supporti operativi.
Non stiamo ancora perdendo il buono che è stato fatto ma anche il servizio sanitario della Toscana può essere travolto da una ulteriore revisione della legislazione nazionale e da una insufficiente disponibilità di risorse economiche soprattutto se non sarà in grado di esprimere una qualità elevata delle figure professionali dei vari settori regionali.
ARS ha cominciato a disegnare i profili di salute di tutte le società della salute della regione rappresentandone anche la suddivisione a livello comunale. Sono livelli di conoscenza che vanno trasferiti alle comunità locali accompagnati da progetti comprensibili e verificabili del modo nel quale il servizio pubblico intende far fronte ai bisogni, graduando la risposta secondo criteri da condividere con le comunità locali stesse ( gravità, equità, sostenibilità, miglior rapporto costo-beneficio ).
Può essere il modo per far comprendere che tutti i servizi pubblici o privati convenzionati considerano la persona in maniera complessiva e che, ognuno per le proprie competenze, cercheranno di adoperarsi per garantire quel “ benessere” troppe volte richiamato senza costringere la persona stessa ad orientarsi in una serie di servizi che ci sono ma che fanno di tutto per non farsi trovare.
Il dibattito sul ruolo della medicina di famiglia, sul passaggio alla dipendenza, in relazione ai problemi reali delle persone, mi appare pretestuoso mentre il fatto che il medico di fiducia possa essere il riferimento primo di ogni percorso di cura andrebbe sviluppato nuovamente partendo proprio dalla “relazione di cura”, dalla capillarità della presenza dei medici stessi al di là delle concentrazioni previste dal D.L 77/22, dal poter far parte comunque di équipès integrate , attivandp nuovamente i percorsi di “presa in carico” previsti dalla medicina d’iniziativa e dall’assistenza alla cronicità.
Il D.L.77/22, pur individuando dimensioni di popolazione per i distretti, per la mia esperienza, eccessive, disegna una figura di direttore di distretto sulla quale basare una revisione dell’intero approccio operativo della sanità territoriale e che potrebbe rappresentare quella prossimità tra servizi e collettività di cui c’è bisogno per mantenere la funzionalità del servizio sanitario pubblico.
Tornando sulla disponibilità di dati per orientare le attività, per verificarne gli esiti, per darne conto alle comunità locali e trasformarle da “clienti” ad “azionisti“ del servizio sanitario, anche le aziende sanitarie dovrebbero dotarsi nuovamente di sistemi informativi e di servizi di epidemiologia inseriti nelle direzioni aziendali o nei dipartimenti di prevenzione, recuperando la funzione da ESTAR ed integrandole con quelle di ARS.
Sul versante della sostenibilità economica è ormai evidente che, pur aumentando in valori assoluti lo stanziamento per il servizio sanitario, in termini relativi per inflazione ed aumento dei bisogni dovuti alla popolazione assistita, ad attività invariate, le risorse sono minori che in passato (raffronto ante pandemia). Non dobbiamo tuttavia trascurare che in tutti i servizi sanitari la quota di spesa per attività inappropriate non è mai minore del 25 %.
Ecco allora che “l’alfabetizzazione sanitaria” dei cittadini torna ad essere una delle strade attraverso la quale può essere contenuta la domanda impropria. Oggi questa attività è richiamata e raccomandata nella normativa vigente malgrado che sia stata troppo a lungo ritenuta nemmeno un’ attività sanitaria proprio perchè non necessariamente condotta da figure professionali sanitarie (divulgatori, giornalisti, grafici, ecc.).
In ultimo, se la scommessa della politica per mantenere livelli adeguati di protezione sociale a garanzia stessa della qualità di un sistema democratico è davvero una priorità, bisogna che la politica diventi conseguente nella sua formazione e nelle sue scelte. Salute in tutte le politiche non può e non deve essere uno slogan; i temi del lavoro, dell’istruzione, delle scelte urbanistiche, economiche , ambientali produrranno effetti sulla sostenibilità e sull’equità dei sistemi di welfare e di salute, magari non apprezzabili nel tempo di una legislatura, ma estremamente rilevanti sul lungo periodo. Altrettanto gli strumenti utili ad una relazione sana tra pubblico e privato, sia profit che no-profit, indicati come necessari per garantire la qualità e l’estensione dei servizi collettivi (co-programmazione e co-progettazione) dovrebbero divenire quel modo di lavoro fortemente auspicato ma che, almeno in Toscana, è ancora troppo marginale.
Alessandro Scarafuggi
2° workshop Solo Riformisti sulla sanità: principi per una riforma del SSN