Fumo e neoplasie polmonari

Il fumo di tabacco è un’enorme minaccia globale per la salute pubblica. A causa del fumo di tabacco, ogni anno muoiono oltre 6 milioni di fumatori e circa 890.000 non fumatori esposti a fumo passivo [1]. Il fumo di tabacco è la principale causa di carcinoma polmonare, ad esso è infatti attribuibile l’85-90% di tutti i tumori polmonari.

Gli obiettivi di questa breve trattazione sono: i. presentare i dati epidemiologici aggiornati sulla diffusione del fumo di tabacco nel mondo ed in Italia; ii. sintetizzare la storia e le conoscenze scientifiche sui danni alla salute causati dal fumo di tabacco; iii. presentare i dati epidemiologici aggiornati sull’incidenza e mortalità per cancro polmonare nel mondo ed in Italia; iv. esaminare le relazioni tra fumo di tabacco, rischio di sviluppare cancro al polmone e benefici della cessazione del fumo per i fumatori con malattia tumorale polmonare conclamata; v. descrivere le opportunità di intervento per favorire la cessazione del fumo attraverso programmi assistiti di disassuefazione da tabacco.

L’epidemia fumo

La diffusione del fumo di tabacco nel mondo resta ancora elevata, anche se i dati pubblicati nel 2018 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) mostrano che la prevalenza standardizzata per età del fumo di tabacco è diminuita costantemente dall’inizio il ventunesimo secolo (Figura 1) [2]. Le stime indicano che nel 2015, a livello globale, la prevalenza di fumatori correnti di età ≥ 15 anni era pari al 20.2% (34.1% negli uomini e 6.4% nelle donne), registrando una diminuzione pari al 6.7% (8.9% negli uomini e 5.5% nelle donne) a livello globale a partire dal 2000. Come dato positivo, inoltre, si stima che in conseguenza degli interventi sul controllo del tabacco, la prevalenza di fumo dovrebbe diminuire ulteriormente, per raggiungere, nel 2025, il 30.0%, negli uomini e il 4.7% nelle donne.

 

Figura 1. Prevalenza del fumo di tabacco standardizzata per età, puntuale e stimata a livello globale, nella popolazione di età ≥ 15 anni, nel periodo 2000-2025. Fonte: Ref. [2]

 

A livello globale, nel periodo 2000-2015, la riduzione della prevalenza di fumo di tabacco si registra in tutte le decadi di età, mantenendosi in tutti i periodi sempre più elevata negli uomini rispetto alle donne e nei soggetti di età compresa tra 45 e 54 anni. Inoltre, la prevalenza del fumo di tabacco sembra diminuire in quasi tutte le regioni del mondo, ad eccezione delle regioni OMS Africana e del Mediterraneo orientale, dove le tendenze sembrano avere un andamento nel tempo più stabile o piatto. La più alta prevalenza di fumo per le donne si osserva nelle regioni OMS delle Americhe e dell’Europa, mentre quella per gli uomini si osserva nelle regioni OMS del Pacifico ovest e dell’Europa [2].

In Italia un’importante fonte sulla distribuzione del fumo nella popolazione generale sono i dati raccolti dall’indagine promossa dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), realizzata da Doxa, condotta su un campione rappresentativo della popolazione e aggiornata e pubblicata ogni anno il 31 maggio nel Rapporto sul Fumo in Italia. Secondo gli ultimi dati disponibili, nel 2017 in Italia i fumatori di entrambi i sessi erano 11,7 milioni, pari al 22.3% della popolazione (23.9% fumatori e 20.8% fumatrici); gli ex-fumatori erano 6.6 milioni, pari al 12.6% (16,7% ex-fumatori e 8.8% ex-fumatrici); la prevalenza più elevata era nella classe di età compresa tra 25 e 44 anni, sia negli uomini sia nelle donne. In generale, ad oggi più di un terzo della popolazione ha avuto una storia di fumo. Tale dato di prevalenza è il risultato di un andamento che a fine anni ’50 vedeva il 65% di fumatori e il 6.2% delle fumatrici. Negli ultimi 10 anni, le variazioni nel tempo si sono ridotte e il rapporto maschi/femmine si è mantenuto abbastanza stabile: le variazioni assolute tra il 2015 e il 2016 sono state pari a -3.4 negli uomini e a +3.6 nelle donne. Questi dati sembrano indicare l’esistenza di uno “zoccolo duro” di prevalenza di fumo in Italia che si attesta intorno al 22% e sembra difficilmente intaccabile senza ulteriori sforzi e iniziative nel controllo del tabacco.

La distribuzione dell’abitudine al fumo nel tempo in una determinata popolazione segue un modello, sulla base del quale la prevalenza dei fumatori si diffonde rapidamente raggiungendo un suo acme; ad esso segue un periodo di relativa stabilità e successivamente una graduale riduzione, a causa del crescente numero di ex-fumatori e una riduzione del numero di nuovi fumatori; il dato quindi si stabilizza, mantenendosi tuttavia su valori non trascurabili (Figura 2).

 

Figura 2. I quattro stadi dell’epidemia del fumo. Fonte: Ref. [3, 4]

 

Nel mondo, popolazioni diverse e, all’interno di queste, gruppi diversi (donne e uomini, soggetti di classi sociali elevate e meno elevate) si trovano in fasi diverse della curva descritta. Ai trend di prevalenza dell’epidemia fumo corrispondono trend e fasi di mortalità da patologie fumo-correlate che, pur differite nel tempo di 2 o 3 decenni a seconda del quadro patologico, seguono lo stesso andamento.

Fumo e danni alla salute: storia e sintesi

Alla fine degli anni ’40, casistiche cliniche mostrarono un brusco aumento nelle diagnosi di tumore polmonare. Nel 1950, Wynder E. e Graham E. dimostrarono l’esistenza di un’associazione tra fumo di tabacco e tumore polmonare [5] e nello stesso anno Doll R. e Hill A.B. pubblicarono uno studio che arrivava alle stesse conclusioni [6]. Negli anni successivi, Doll R. e Hill A.B. impostarono il British Doctor Study [7] e, nel 1956, pubblicarono l’evidenza di una chiara associazione tra fumo e cancro polmonare. Le loro conclusioni furono supportate ed espanse dai Rapporti del Royal College of Physicians nel 1962 [8] e del US Surgeon General nel 1964 [9].

Dal 1964 ad oggi, sono stati pubblicati 38 Report del Surgeon General che contengono molte delle conoscenze scientifiche sui danni alla salute causati dal fumo di tabacco, che possono essere così sintetizzate:

– il fumo è una miscela di oltre 7000 sostanze nocive che causa danni a tutti gli organi e apparati del corpo umano, attraverso meccanismi quali: danneggiamento del DNA, infiammazione e stress ossidativo;

– i danni alla salute causati dal fumo sono correlati alla durata e all’intensità dell’esposizione;

– non esistono livelli sicuri di esposizione;

– il fumo è dimostrato essere causa di almeno 28 malattie, tra cui: 15 forme di cancro, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), malattie coronariche, cerebro-vascolari, dell’apparato riproduttivo (incluso il feto), ed altri quadri: es. periodontite, diabete, artrite reumatoide e cataratta (Figura 3);

– fumare compromette lo stato generale di salute, anche in assenza di patologia conclamata;

– smettere di fumare produce benefici immediati e a lungo termine, riduce il rischio per le malattie fumo-correlate e migliora lo stato generale di salute a qualunque età.

 

Figura 3. Malattie causate dal fumo di tabacco attivo. Fonte: [10]

 

Tra le 8 principali cause di morte nel mondo, il fumo di tabacco è un fattore di rischio per 6 di queste: cardiopatia ischemica, patologia cerebrovascolare, infezioni delle vie respiratorie inferiori, BPCO, tubercolosi, cancro del polmone. Sommando la quota di mortalità attribuibile al fumo associata a ognuna di queste 6 patologie insieme a quella associata ad altre malattie fumo-correlate, tra cui il cancro dello stomaco, dell’esofago, del fegato ed altre malattie cardiovascolari diverse da quella ischemica, si ottiene che da solo il fumo diventa la terza causa di mortalità nel mondo [1].

Fumo e cancro del polmone

Alcuni significativi punti chiave caratterizzano il cancro del polmone come una delle più temibili malattie neoplastiche. Il cancro al polmone è il principale cancro-killer, responsabile in Europa di circa il 20% di tutte le morti per cancro. Più di un quarto dei casi di cancro al polmone si verificano prima dei 60 anni di età. Nonostante i recenti progressi in chirurgia, chemioterapia e radioterapia, 7 pazienti su 8 muoiono entro 5 anni dalla diagnosi; tuttavia, i recenti progressi nella comprensione della biologia del cancro del polmone stanno portando a promettenti nuove terapie mirate. Il fumo è di gran lunga la causa più importante del cancro del polmone, responsabile del 90% dei casi negli uomini e dell’80% dei casi nelle donne.

Le ultime statistiche Globocan [11] indicano che nel 2018 sono stati stimati più di 2 milioni di nuovi casi di cancro al polmone nel mondo, pari all’11.6% di tutte le neoplasie, con oltre 1.700.000 decessi. Nel 2018 inoltre, il cancro del polmone è stato la più frequente neoplasia per incidenza e mortalità negli uomini, e, nelle donne, la terza più frequente neoplasia per incidenza, dopo il cancro della mammella e del colon retto, e la seconda per mortalità, dopo il cancro della mammella. In Italia, nel 2018 sono state registrate 41.500 nuove diagnosi di cancro polmonare, di cui oltre il 30% nel sesso femminile.  La sopravvivenza a 10 anni in Italia tra i malati di cancro del polmone è stimata essere, sulla base dei dati più recenti, pari al 12% (11% tra gli uomini e 15% tra le donne) (URL: www.aiom.it).

Ci sono solide evidenze scientifiche riguardo alla relazione tra fumo di tabacco e rischio di sviluppare cancro al polmone [12]. Il rischio di sviluppare cancro al polmone aumenta con l’aumentare del numero di sigarette fumate al giorno e con il numero di anni di fumo; quest’ultimo fattore ha un maggior effetto di rischio rispetto al primo. I soggetti che iniziano a fumare più precocemente nella vita hanno una maggiore probabilità di sviluppare cancro al polmone e di svilupparlo in un’età più giovane. Dopo la cessazione del fumo, con l’aumentare del numero di anni trascorsi senza fumare, il rischio di sviluppare cancro al polmone si riduce, indipendentemente da sesso, età di cessazione, tipo di tabacco e tipo istologico di cancro. Il rischio di sviluppare cancro del polmone resta maggiore negli ex-fumatori rispetto a chi non ha mai fumato, anche dopo 40 anni di astinenza da fumo.

Dati di studi di popolazione condotti negli Stati Uniti (Cancer Prevention Study 1, 1959-1965; Cancer Prevention Study 2, 1982-1988; altri studi di popolazione pooled, 2000-2010) [10] hanno evidenziato che, nel corso degli ultimi 50 anni, è stato osservato un aumento del rischio di sviluppare cancro al polmone sia negli uomini sia nelle donne, ma tale incremento è stato maggiore nelle donne, verosimilmente in relazione al parallelo aumento nella prevalenza di fumo nel sesso femminile osservato nello stesso periodo. Il rischio di sviluppare un adenocarcinoma polmonare, rispetto ad altri tipi istologici come ad esempio il carcinoma squamocellulare, è progressivamente aumentato a partire dal 1960. Questo dato è stato attribuito al cambiamento nella tipologia delle sigarette fumate, probabilmente riferibile al maggior contenuto in nitrosamine e all’introduzione dei filtri ventilati [10].

Dati ottenuti da revisioni sistematiche indicano che per i fumatori il rischio di sviluppare cancro del polmone è 11 volte maggiore rispetto ai non fumatori (9 volte per gli uomini e 12 volte per le donne), mentre per i non-fumatori questo rischio è 1.41 volte maggiore nei soggetti esposti rispetto a quelli non esposti a fumo passivo (URL: www.europeanlung.org). Un studio prospettico condotto negli Stati Uniti su oltre 290000 soggetti appartenenti alla popolazione generale ha dimostrato che anche i fumatori correnti di meno di 1 sigaretta al giorno (cioè fumatori occasionali) hanno un rischio maggiore, pari a 9.2 volte, di sviluppare cancro polmonare rispetto a chi non ha mai fumato, e, così come per gli ex-fumatori abituali, anche gli ex-fumatori occasionali hanno un rischio che si riduce tanto maggiormente quanto più giovane è l’età a cui hanno smesso di fumare [13]. Anche coloro che fumano regolarmente tutti i giorni esclusivamente il sigaro (non le sigarette) hanno un maggior rischio di morire di cancro al polmone, pari a 4.2 volte  rispetto a chi non ha mai fumato alcun tipo di tabacco [14].

Esistono strumenti utili per divulgare e comunicare efficacemente in ambito sanitario il rischio di sviluppare cancro polmonare associato al fumo di sigaretta o il beneficio nella riduzione di questo rischio ottenibile con la cessazione del fumo. Le “Carte del rischio”, elaborate dall’Unità di Epidemiologia Ambientale Polmonare dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa e dal Dipartimento di Epidemiologia dell’ASL RME di Roma per l’ISS sulla base di studi epidemiologici condotti in Italia, permettono di valutare la probabilità di ammalarsi di BPCO o di cancro del polmone [15]. Tramite tabelle colorimetriche, in base ad abitudine al fumo (fumatore, non- o ex-), esposizione lavorativa ad agenti nocivi e a inquinamento ambientale, viene stimata la probabilità di ammalarsi di BPCO o cancro del polmone nei 10 anni successivi all’età attuale (rischio assoluto), oppure il numero di volte in più di ammalarsi rispetto al non fumatore coetaneo non esposto (rischio relativo). Lo strumento “Smetti e guadagna”, all’interno del sito web del “Percorso d’intervento clinico sul paziente tabagista”, permette di calcolare, in caso di cessazione del fumo, il guadagno in aspettativa di vita e la riduzione del rischio di morire per patologie fumo-correlate, come cancro del polmone, bronchite cronica/enfisema polmonare, infarto miocardico e ictus cerebrale, partendo da alcuni dati individuali (età, sesso, numero di sigarette fumate al giorno) (Figura 4). Tale metodologia di stima della riduzione del rischio è stata elaborata utilizzando dati di popolazione italiana [16].

 

Figura 4. Esempio di utilizzo dello strumento “Smetti e guadagna” per calcolare la riduzione del rischio per patologie fumo-correlate ottenibili con la cessazione del fumo in un uomo di 54 anni di età fumatore di oltre 20 sigarette al giorno. Fonte: (URL: https://www.6elle.net)

 

 

Fumare e smettere di fumare col cancro del polmone

La prevalenza di fumo tra i pazienti affetti da cancro polmonare non è affatto trascurabile. Una revisione sistematica su questo argomento ha evidenziato che il 63.7% dei pazienti fuma durante il periodo di trattamento e oltre la metà persiste a fumare anche dopo la fine del periodo di trattamento del cancro polmonare [17].

Diverse evidenze scientifiche, tuttavia, dimostrano che il fumo non solo è associato al maggior rischio di sviluppare cancro polmonare ma ha anche effetti negativi sulla progressione della malattia e sul suo trattamento anche quando la diagnosi è ormai conclamata. Infatti, il fumo e la nicotina aumentano l’aggressività del cancro promuovendo la proliferazione, la migrazione e l’invasività delle cellule tumorali, lo sviluppo di metastasi e l’angiogenesi, inibiscono l’apoptosi delle cellule tumorali e le risposte immuni dell’organismo [18, 19]. Il fumo, inoltre, riduce l’efficacia del trattamento del cancro [20, 21]. Ad esempio, uno studio su 1047 pazienti con cancro del polmone ha evidenziato che, l’accelerata metabolizzazione di Erlotinib (Tarceva®) che si osserva nei fumatori rispetto agli ex-fumatori o a chi non ha mai fumato, può comportare una ridotta disponibilità sistemica di questo farmaco, con una conseguente non ottimale risposta al trattamento [22].

Continuare a fumare dopo la diagnosi di cancro polmonare aumenta la probabilità di morire per qualsiasi causa e aumenta la probabilità di recidiva di malattia sia per il cancro polmonare a piccole cellule sia per quello non a piccole cellule [23]. Ad esempio, è stato stimato che per un uomo di 65 anni di età con diagnosi di cancro polmonare non a piccole cellule la probabilità di sopravvivenza a 5 anni è pari al 30% nel caso continui a fumare mentre diventa il 70% nel caso che smetta di fumare.

La cessazione del fumo produce benefici anche riguardo alle possibili complicanze post-intervento di resezione chirurgica polmonare [24]. L’astinenza da fumo, infatti, riduce l’incidenza di complicanze polmonari post-operatorie, come polmonite, difficoltà respiratoria, atelectasia polmonare, pneumotorace, fistola broncopleurica e re-intubazione. Mentre la riduzione del rischio aumenta all’aumentare del periodo di astinenza da fumo, è necessaria un’astinenza da fumo di almeno 4 settimane prima dell’intervento chirurgico per ridurre l’incidenza delle principali complicanze polmonari. Un’astinenza pre-operatoria da fumo maggiore di 10 settimane è associata a tassi di rischio di complicanze polmonari post-operatorie simili a quelli di pazienti che non hanno mai fumato. Infine è stato dimostrato che smettere di fumare anche con malattia conclamata di cancro polmonare determina effetti positivi sulla qualità della vita. Ad esempio, i fumatori affetti da cancro del polmone che smettono di fumare hanno un minor livello di sintomi depressivi, di fatica e di dolore [25].

Tabagismo come dipendenza patologica

Persistere a fumare anche in presenza di gravi malattie dimostrate essere causate dal fumo, come il cancro polmonare, può essere spiegata dal fatto che la nicotina contenuta nel tabacco determina dipendenza attraverso meccanismi farmacologici e comportamentali simili a quelli osservati con l’uso di droghe come l’eroina e la cocaina [10].

Il tabagismo è infatti una dipendenza patologica cronica e recidivante, definita da specifici criteri di diagnosi e caratterizzata da una variabile gravità, che può essere graduata utilizzando strumenti validati. Il trattamento del tabagismo mira a gestire sia la dipendenza fisica da nicotina sia gli aspetti comportamentali legati all’abitudine al fumo, mediante un approccio integrato che comprende sia l’uso di farmaci (sostituti nicotinici, vareniclina, bupropione cloridrato) sia interventi di tipo non-farmacologico (counselling). Le Linee Guida raccomandano che gli interventi di cessazione siano strutturati seguendo un percorso standardizzato conosciuto come le 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange), che è applicabile dedicando anche pochi minuti durante la pratica clinica di routine [26]. Nei casi più complessi, come ad esempio i pazienti fumatori affetti da cancro polmonare, può essere indicato un percorso assistito di disassuefazione da fumo come quello che viene svolto nella rete dei Centri Antifumo della Regione Toscana. A questi Centri è possibile accedere in modo semplificato, anche senza la necessità di una richiesta del Curante. È possibile ottenere le informazioni per contattare questi Centri utilizzando la rete Internet (URL: www.regione.toscana.it/-/smettere-di-fumare oppure URL: http://old.iss.it/fumo) oppure telefonando ai numeri dedicati (Telefono Verde contro il fumo ISS: 800554088).

 

Bibliografia

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* L’articolo è ricavato dall’intervento tenuto dal dottor Francesco Pistelli in occasione della 2° Conferenza scientifica “Giancarlo Piperno”, promossa a Pistoia dalla Fondazione Turati nel dicembre 2018, e dedicata al tema “La diagnosi precoce del tumore polmonare”.